Transtornos do humor

Transtornos depressivos e transtornos bipolares
 
Os transtornos depressivos são comuns na atenção primária à saúde, com uma prevalência de 20% em mulheres e 12% em homens nos Estados Unidos, concordando com estudos de prevalência de outros locais do mundo. A prevalência de sintomas depressivos é ainda maior, de 30% na população em geral, sendo duas vezes mais frequente em mulheres. Essa relação de prevalência de 2:1, onde as mulheres aparecem sendo mais acometidas que os homens é de descrição clássica na literatura, porém tal fato é questionável já que há estudos que comprovam uma tendência de homens estarem menos propensos a relatar sintomas depressivos.
 
Os sintomas depressivos muitas vezes são atribuídos à vida cotidiana e condições sociais, e são frequentemente negligenciados. Ainda que em muitos casos isso seja verdade, tratamento e suporte apropriados devem ser oferecidos a qualquer um que possa se beneficiar deles, ajudando a aliviar o sofrimento ou a lidar com uma situação da vida pessoal. A associação dos transtornos depressivos com o suicídio não deve ser esquecida, já que até 50% dos casos de morte por suicídio relacionam-se a um transtorno depressivo e é essencial o pronto reconhecimento do risco de suicídio em qualquer paciente para sua prevenção.
 
A etiologia da depressão ainda não foi completamente elucidada, e os sinais e sintomas depressivos são compreendidos como resultantes de uma interação complexa entre genótipo e ambiente num contexto de predisposições e vulnerabilidade biológica fortemente influenciado pela situação ambiental que se insere o indivíduo, o que pode levar a variações comportamentais e mudanças emocionais e de funcionamento cerebral. Estressores psicossociais desempenham um papel essencial tanto como precipitantes quanto como fatores perpetuadores, aumentando o risco de cronicidade dos sintomas e recorrência. A descoberta que os antidepressivos aumentam a liberação ou reduzem a recaptação sináptica de neurotransmissores monoaminérgicos como serotonina, norepinefrina e dopamina levou ao surgimento da teoria monoaminérgica da depressão, e sugere uma redução da atividade monoaminérgica como um fator para o desenvolvimento da depressão.
 
DIAGNÓSTICO
 
Atualmente o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, em sua quinta edição (DSM-5), classifica os transtornos depressivos como “Transtorno depressivo maior” e o subclassifica de acordo com a presença de especificadores, que o caracteriza de acordo com suas particularidades. As antigas categorias nosológicas de depressão crônica e distimia são agora classificadas como “Transtorno depressivo persistente”. Outros diagnósticos trazidos no DSM-5 no capítulo de Transtornos depressivos não serão discutidos aqui.
 
Os critérios diagnósticos para o episódio depressivo maior, de acordo com o DSM-5, são:
A. Cinco ou mais dos sintomas seguintes presentes por, pelo menos, duas semanas e que representam mudanças no funcionamento prévio do indivíduo. Sendo que ao menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Não se inclui aqui sintomas nitidamente decorrentes de uma condição clínica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.
  1. Humor deprimido na maioria dos dias, quase todos os dias (p. ex.: sente-se triste ou vazio) ou observação feita por terceiros (p. ex.: chora muito). Em crianças e adolescentes pode ser humor irritável.
  2. Acentuada diminuição do prazer ou interesse em todas ou quase todas atividades na maior parte do dia e que antes eram prazerosas (indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros).
  3. Perda ou ganho de peso acentuado sem estar em dieta (p.ex.: mais de 5% do peso corporal em um mês) ou aumento ou diminuição de apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar incapacidade de apresentar os ganhos de peso esperado.
  4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.
  5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não apenas sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento).
  6. Fadiga e perda de energia quase todos os dias.
  7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).
  8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros).
  9. Pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico de cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex.: droga) ou outra condição médica.
D. Quando a ocorrência de episódio depressivo maior não é melhor explicada por transtornos do espectro esquizofrênico ou outros transtornos psicóticos.
E. Não houve nenhum episódio de mania ou hipomania anterior.
 
Dentre os especificadores que caracterizam o diagnóstico de depressão estão:
  1. Transtorno depressivo com características ansiosas, onde se soma ao quadro sintomas ansiosos como: sentir-se tenso ou inquieto, dificuldade de concentração devido a preocupações, medo que algo terrível possa ocorrer ou sensação de perder o controle de si mesmo.
  2. Transtorno depressivo com características melancólicas, consistindo de quadro depressivo com sintomas somáticos importantes como ausência de resposta a estímulos prazerosos, perda de reatividade emocional, tristeza caracterizada por desânimo profundo e humor vazio, piora dos sintomas pela manhã, agitação ou retardo psicomotor, perda de apetite e peso. A depressão melancólica é mais frequente em pacientes internados, ao contrário de pacientes ambulatoriais, sendo observada como uma forma grave de depressão, onde “o paciente se assemelha à uma concha vazia”.
  3. Transtorno depressivo com sintomas psicóticos, quando delírios ou alucinações estão presentes.
  4. Transtorno depressivo com características catatônicas, uma forma rara e grave de depressão caracterizada por perda extrema das habilidades motoras, mutismo ou repetição de frases sem sentido, adoção de posturas rígidas durante horas e negativismo extremo. Esses sintomas podem estar presentes na esquizofrenia, sendo importante o diagnóstico diferencial nesses casos.
A depressão pode ser classificada ainda de acordo com sua gravidade, levando em conta o número de sintomas, sua intensidade, o grau de incapacitação funcional e a necessidade de supervisão. Na depressão leve há sofrimento importante, porém não há prejuízo significativo às atividades diárias. Na moderada o desempenho profissional ou doméstico é parcialmente afetado. Por fim, a depressão grave é aquela com grande incapacitação social ou profissional, com frequente necessidade de supervisão.
 
"De tempos a esta parte – por motivos que me escapam - perdi toda a alegria e descuidei-me dos meus exercícios habituais. Tão grave é o meu estado, que esta magnífica estrutura, a terra, se me afigura um promontório estéril; este maravilhoso dossel - ora vede - o ar, este excelente firmamento que nos cobre, este majestoso teto, incrustado de áureos fogos, tudo isto, para mim não passa de um amontoado de vapores pestilentos. Que obra-prima, o homem! Quão nobre pela razão! Quão infinito pelas faculdades! Como é significativo e admirável na forma e nos movimentos! Nos atos quão semelhante aos anjos! Na apreensão, como se aproxima dos deuses, adorno do mundo, modelo das criaturas! No entanto, que é para mim essa quintescência de pó? Os homens não me proporcionam prazer; sim, nem as mulheres..."
Shakespeare: Hamlet, Ato II Cena 2
 
É importante sempre considerar as limitações desses critérios diagnósticos, há uma grande variabilidade individual na apresentação clínica da depressão, e os pacientes com transtornos depressivos podem inclusive se apresentar em um serviço de atendimento médico com as queixas mais diversas e não queixar de humor deprimido. Muitos sintomas podem ser descritos, como queixas somáticas dolorosas, fadiga, distúrbios do sono, dispneia e cefaleia.
 
O diagnóstico da depressão é eminentemente clínico, baseado na história psiquiátrica e no exame físico. Não há exames complementares específicos para depressão, mas eles podem ser usados na investigação para exclusão de diagnósticos diferenciais. Uma anamnese direcionada para o humor deve sempre ser utilizada, avaliando fatores psicossociais precipitantes, atual situação social, uso de álcool e drogas, história pregressa de sintomas do humor (incluindo períodos de depressão, mania e ideação suicida), personalidade pré-mórbida, história familiar de doenças psiquiátricas, comorbidades e medicações em uso. O risco de suicídio sempre deve ser avaliado em qualquer paciente com queixas relacionadas ao humor ou onde existir suspeição de transtornos depressivos. O exame físico é voltado principalmente para exclusão de diagnósticos diferenciais.
 
O diagnóstico diferencial dos transtornos depressivos deve incluir outros transtornos psiquiátricos, como transtornos de ansiedade, transtorno de humor bipolar, transtornos de personalidade e sintomas negativos da esquizofrenia, doenças neurológicas como demência, epilepsia e neoplasias, traumas, doenças endócrinas como endocrinopatias e sintomas relacionados à menopausa. Deve incluir ainda anemia, distúrbios primários do sono, sobretudo apneia do sono, e como secundário ao abuso de álcool e substâncias, incluindo medicamentos como agentes quimioterápicos, antipsicóticos, beta-bloqueadores, reserpina, metildopa, sedativos, e medicações que afetem hormônios sexuais.
 
A solicitação de exames complementares deve ser feita em casos específicos, podendo incluir: hemograma, dosagem de TSH, exame toxicológico, dosagem de vitamina B12, avaliação do líquor, avaliação de eletrólitos e sorologia para sífilis. 
 
A maioria dos pacientes que já passaram por um episódio depressivo podem experenciar outros no futuro, sendo o risco de recorrência de 30% em 10 anos. O risco de recorrência é maior nos indivíduos que não tiveram remissão completa dos sintomas após o tratamento. Os tratamentos antidepressivos atuais se mostraram eficazes tanto no tratamento do episódio quanto diminuindo sintomas residuais e o risco de recorrência.
 
TRANSTORNO DEPRESSIVO PERSISTENTE
 
Anteriormente denominado distimia, o transtorno depressivo persistente consiste na presença de sintomas depressivos crônicos, por um período maior que dois anos, geralmente de baixa gravidade, incluindo humor deprimido, alterações no apetite, alterações no sono, fatiga, baixa auto-estima, dificuldade de concentração e sentimento de desperança.
 
A prevalência de transtorno depressivo persistente é de 3-5% e também acomete mais mulheres do que homens. O prognóstico é variável, podendo haver remissão espontânea dos sintomas, ou persistência a despeito de tratamento apropriado.
 
TRANSTORNOS BIPOLARES
 
Os transtornos bipolares se caracterizam por períodos prolongados de depressão profunda altenados com períodos de humor excessivamente elevado ou irritável, denominados de mania. A mania se caracteriza por uma necessidade diminuída de sono, fala acelerada, aumento na libido, comportamento imprudente e sentimento de grandiosidade. Entre esses períodos o paciente geralmente passa por fases de remissão completa dos sintomas.
 
O diagnóstico é clínico, e é necessário que o médico esteja atento à história de vida pregressa do paciente e informações fornecidas por familiares e amigos. Na medida em que as mudanças de humor são algo comum e esperado na vida de qualquer pessoa, o diagnóstico dos transtornos bipolares é complexo, já que é necessário diferenciar entre o normal e o patológico. Uma visão excessivamente centrada na doença pode levar ao sobrediagnóstico e estigmatização excessiva dos pacientes, dado que os critérios diagnósticos ainda são simplistas e inespecíficos. Uma avaliação completa deve ser realizada, contemplando episódios de variação do humor prévios e sua gravidade, períodos de remissão entre os episódios, o comprometimento psicossocial e o impacto na vida cotidiana nesses períodos, história familiar de doenças psiquiátricas e abuso de substâncias.
 
A Organização Mundial de Saúde estima que mais de 30 milhões de pessoas em todo o mundo apresentam transtorno bipolar, sendo está uma importante causa de incapacidade. As taxas de prevalência ao longo da vida são estimadas em torno de 1% no Brasil, prevalência semelhante à descrita para outros países. Os estudos de prevalência mostram também que o risco de desenvolver transtorno bipolar é maior em adultos jovens, sendo que a maioria dos casos se inicia antes dos 25 anos de idade. Dados mundiais revelam ainda uma alta associação do transtorno bipolar com outros transtornos, sendo os mais frequentes os transtornos de ansiedade, transtornos comportamentais e abuso de substâncias.
 
Transtornos relacionados às variações do humor são descritos desde a Idade Antiga e Hipócrates já descrevia pacientes que passavam por períodos de humor extremos e opostos. Mas foi somente em 1854 que surgiu a primeira descrição do que seria mais tarde compreendido como um transtorno bipolar, numa publicação de Jules Baillarger, descrevendo la folie a double forme, a loucura em forma dúbia. Duas semanas depois em uma publicação do mesmo jornal, Jean-Pierre Falret declarou que Jules Baillarger o havia plajeado, e que ele ensinava seus estudantes há mais de dez anos a respeito da folie cirulaire (loucura circular). Independente de se tratar de um plágio ou não, ambos os autores levavam em consideração em suas descrições um transtorno caracterizado por períodos alternantes de humor melancólico e mania, separados por períodos de normalidade. Em 1899, Emil Kraepelin descreveu de maneira pormenorizada a insanidade maniaca-depressiva, descrevendo seu quadro clínico e sua evolução longitudinal.
 
As pessoas com transtorno bipolar apresentam um risco de suicídio ao longo da vida até 15 vezes maior que o da população em geral, sendo que 25-50% dos pacientes tentam suicídio em algum momento de suas vidas e os transtornos bipolares podem responder por um quarto de todos os suicídios. Além do elevado risco de suicídio, que deve ser abordado em todos os pacientes, há uma elevada morbidade com marcado prejuízo funcional, impactanto no desempenho profissional e na vida pessoal dos acometidos.
 
O curso da doença é variável, sendo que a recorrência de episódios maníacos ou depressivos em 2 anos após o primeiro episódio é de 50%. Pacientes que fazem um tratamento apropriado ainda estão sujeitos à recorrência e até 45% apresentarão episódios futuros. São fatores que indicam um pior prognóstico o abuso de substâncias, associação com sintomas psicóticos, remissão incompleta dos sintomas depressivos e sexo masculino.
 
Os transtornos bipolares apresentam uma etiologia complexa e pouco conhecida, sendo multideterminados e causados pela interação de fatores genéticos e ambientais. Estudos familiares indicam uma hereditariedade importante, com uma incidência superior a 80% em gêmeos idênticos e de 6% para parentes de primeiro grau.
 
O diagnóstico diferencial deve incluir transtornos de personalidade, transtornos psicóticos, transtornos de ansiedade, distúrbios do ciclo circadiano, abuso de substâncias além de doenças físicas como tireoidopatias, lúpus, trauma crânio encefálico, epilepsia e encefalopatias.
 
DIAGNÓSTICO
Atualmente os transtornos bipolares são compreendidos como um espectro de diferentes desordens do humor. Nesse espectro haveria a forma clássica, onde o episódio de elevação do humor é grave e persistente, configurando a mania, sendo essa forma denominada de Tipo I, uma outra forma seria caracterizada por episódios de hipomania, com sintomas brandos de elevação do humor associados aos períodos de depressão, denominada Tipo II. Nesse espectro estaria ainda o Transtorno Ciclotímico, onde o paciente apresenta um humor oscilante, porém sem episódios significantes de mania ou depressão à ponto de se enquadrarem nos critérios diagnósticos de transtorno bipolar ou depressão maior.
 
O DSM-5 descreve ainda especificadores, que detalham sintomas particulares e podem auxiliar na definição da melhor conduta terapêutica ou orientar a condução de diagnósticos diferenciais. Dentre os especificadores estão: (1) “com ansiedade”, usado para descrever os pacientes com sintomas ansiosos, a semelhança do transtorno depressivo maior com características ansiosas; (2) “com características mistas”, usado quando há ocorrência simultânea de sintomas maníacos e depressivos; (3) “com características psicóticas”, que caracteriza pacientes com delírios ou alucinações presentes em qualquer episódio da doença e (4) “com ciclagem rápida”, que descreve pacientes com quatro ou mais episódios de humor alterado (depressivo maior, maníaco ou hipomaníaco) em um único ano.
 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I
 
O diagnóstico do transtorno bipolar I, segundo o DSM-5, é dado pela presença de um episódio maníaco, que pode ser antecedido ou seguido por episódios hipomaníacos ou depressivos maiores. Vale ressaltar que segundo o manual, a presença de um único episódio maníaco em qualquer momento da vida já é suficiente para o diagnóstico, independente da ocorrência de episódios depressivos. Os critérios para o diagnóstico de um episódio depressivo maior são semelhantes aos descritos acima para o transtorno depressivo maior. Os critérios para episódio maníaco são descritos abaixo e os para episódio hipomaníaco são descritos junto do tópico de transtorno bipolar tipo II.
  • Episódio Maníaco
A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade dirigida a objetivos ou da energia, com duração mínima de uma semana e presente na maior parte do dia, quase todos os dias (ou qualquer duração, se a hospitalização se fizer necessária).
B. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e representam uma mudança notável do comportamento habitual:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora (i.e., atividade sem propósito não dirigida a objetivos).
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. A perturbação do humor é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas.
D. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica.
Nota: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo, mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um episódio maníaco e, portanto, para um diagnóstico de transtorno bipolar tipo I.
 
TRANSTORNO BIPOLAR TIPO II
O diagnóstico de transtorno bipolar tipo II, segundo o DSM-5, é dado pela ocorrência de um ou mais episódios depressivos maiores e pelo menos um episódio hipomaníaco.
  • Episódio Hipomaníaco
  1. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável e aumento anormal e persistente da atividade ou energia, com duração de pelo menos quatro dias consecutivos e presente na maior parte do dia, quase todos os dias.
  2. Durante o período de perturbação do humor e aumento da energia e atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) persistem, representam uma mudança notável em relação ao comportamento habitual e estão presentes em grau significativo:
1. Autoestima inflada ou grandiosidade.
2. Redução da necessidade de sono (p. ex., sente-se descansado com apenas três horas de sono).
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Distratibilidade (i.e., a atenção é desviada muito facilmente por estímulos externos insignificantes ou irrelevantes), conforme relatado ou observado.
6. Aumento da atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou escola, seja sexualmente) ou agitação psicomotora.
7. Envolvimento excessivo em atividades com elevado potencial para consequências dolorosas (p. ex., envolvimento em surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros insensatos).
C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do indivíduo quando assintomático.
D. A perturbação no humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas.
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por definição, o episódio é maníaco.
F. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).
Nota: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo, mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco.
 
TRANSTORNO CICLOTÍMICO
O transtorno ciclotímico tem como características a cronicidade dos sintomas, já que é necessário ocorrerem há pelo menos dois anos para o diagnóstico, e a ocorrência de períodos marcados por sintomas hipomaníacos e outros por sintomas depressivos. Os sintomas hipomaníacos não são suficientes para preencherem os critérios de um episódio hipomaníaco e tampouco os sintomas depressivos preenchem os critérios de um episódio depressivo maior. Além do caráter crônico os sintomas precisam ser persistentes, presentes na maioria dos dias e nunca com um intervalo assintomático maior do que dois meses, e levarem à sofrimento ou prejuízo significativo no funcionamento funcional, profissional ou em outras áreas importante da vida do indivíduo. A prevalência ao longo da vida de transtorno ciclotímico é de 0,4 a 1% e há um risco elevado de que um paciente com este diagnóstico venha a desenvolver transtorno bipolar.
 
Justamente pela característica de levar em consideração um longo período temporal de oscilações do humor para o diagnóstico, esse diagnóstico depende de um período de acompanhamento e observação prolongado para ser feito, ou uma história detalhada da vida prévia do paciente. A inespecificade dos critérios dificulta ainda mais, já que a maioria das pessoas vai experenciar sintomas de mania ou de depressão em diferentes momentos de suas vidas. É importante que o examinador se atente para as consequências de um diagnóstico precipitado de transtorno mental na vida de uma pessoa, o que pode servir como uma fonte de ansiedade e prejuízo funcional, e seja cauteloso na caracterização dos pacientes com este diagnóstico.
 
REFERÊNCIAS
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FREUD S. Luto e melancolia. In: Introdução ao narcisismo: ensaios de metapsicologia e outros textos (1914-1916) ,Vol.12. São Paulo: Cia das Letras, 2010.
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AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub, 2013.