TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
A ansiedade é uma sensação desagradável, pouco definida, de caráter insidioso, de medo e apreensão, sendo um sentimento universal, característico das sociedades humanas modernas. Acompanha-se de uma resposta neurofisiológica marcada por sintomas autonômicos, como cefaleia, sudorese, palpitações, inquietação, dor torácica ou desconforto estomacal. A ansiedade deve ser entendida como uma resposta normal ao ambiente que visa a adaptação às adversidades, dando aos indivíduos a percepção de algo ameaçador e permitindo que eles tomem as medidas necessárias para evitá-la. Além dos efeitos autonômicos, a ansiedade afeta também o pensamento, a percepção e o aprendizado, podendo levar uma pessoa a ter uma percepção distorcida da realidade e do significado dos acontecimentos.
A ansiedade passa a ser reconhecida como patológica quando é exagerada e desproporcional em relação aos estímulos ambientais, ou quando difere daquilo que se observa como norma naquela faixa etária para pessoas em situação semelhante, interferindo com a qualidade de vida, o conforto emocional ou o desempenho diário.
Os transtornos de ansiedade constituem um dos grupos mais comuns de doenças psiquiátricas, e 1 em cada 4 pessoas satisfaz os critérios diagnósticos para algum transtorno de ansiedade, sendo as mulheres mais afetadas que os homens.
TRANSTORNO DE PÂNICO
O transtorno de pânico é caracterizado pela recorrência de ataques de pânico, períodos de medo ou apreensão de caráter intenso e súbito, que dura de minutos a horas, mais tipicamente menos de 30 minutos, e se acompanha de uma sensação de ansiedade e de desgraça iminente. Os ataques podem ocorrer inesperadamente ou como uma resposta aos estressores ambientais. Algumas atividades podem precipitar ataques, como consumo de cafeína, álcool, nicotina ou outras substâncias, alterações do padrão do sono e alimentação ou situações ambientais específicas como estar num determinado local ou durante uma atividade específica. Os principais sintomas físicos relatados durante o ataque são taquicardia, palpitações, dispneia e sudorese. Entre os ataques os pacientes podem sofrer com a ansiedade antecipatória de terem um novo ataque. O transtorno costuma surgir na idade adulta jovem, mas pode se desenvolver em qualquer faixa etária. A prevalência ao longo da vida é de 1-4%, sendo que as mulheres têm 3 vezes mais probabilidade de serem afetadas do que os homens.
Agorafobia refere-se ao medo ou ansiedade de estar em locais dos quais não é possível fugir ou onde a fuga seja difícil. É comum estar associado ao transtorno de pânico, já que o medo de ter um ataque de pânico em um local de difícil fuga, como um avião, ou no meio de uma multidão, leva a agorafobia. Pode exister, entretanto, como uma condição separada desse transtorno.
Os dois tratamentos mais eficazes para o transtorno do pânico são a farmacoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. As drogas mais usadas no tratamento são os antidepressivos e os benzodiazepínicos. Em geral, as evidências mostram uma superioridade dos inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) sobre os benzodiazepínicos e as demais classes de antidepressivos. Inicialmente o tratamento pode ser feito em monoterapia com ISRS e com psicoterapias. Nos casos onde se deseja um controle rápido dos sintomas o benzodiazepínico pode ser adicionado ao tratamento, preferencialmente por um período breve de tempo.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
O transtorno de ansiedade generalizada é definido como ansiedade e preocupação contínuas e excessivas na maior parte dos dias durante um período mínimo de seis meses. A preocupação é de difícil controle e está associada com sintomas somáticos como tensão muscular, irritabilidade, insônia e inquietação. A ansiedade não é decorrente de outros transtornos, não é causada por uso de substância ou por uma condição clínica geral. Pessoas com transtorno de ansiedade generalizada costumam procurar um serviço de atendimento médico com queixa de um sintoma somático. A prevalência ao longo da vida é de 5%, sendo duas vezes mais comum em mulheres. O transtorno começa em geral no fim da adolescência e início da vida adulta, mas é comum ocorrer em adultos mais velhos.
O tratamento deve ser feito combinando psicoterapias, farmacoterapias e outras abordagens de apoio. As principais abordagens psicoterápicas ao transtorno de ansiedade generalizada são a cognitivo-comportamental, a de apoio e a orientada ao insight. O tratamento farmacológico é feito com ISRS, benzodiazepínicos, buspirona e venlafaxina. Outros agentes que podem ser úteis são os tricíclicos, os anti-histamínicos e os beta-bloqueadores. O tratamento costuma ser prolongado, por pelo menos 6 a 12 meses, podendo perdurar por anos e as taxas de recorrência dos sintomas após o tratamento são elevadas.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
O transtorno de ansiedade social, também denominado de fobia social, envolve o medo de situações sociais, incluindo aquelas que envolvem contato com estranhos ou um julgamento por parte de alguém. Difere das fobias específicas onde o medo se relaciona de maneira persistente a um objeto ou uma situação. No transtorno de ansiedade social o medo decorre do receio de se envergonhar e não da situação em si. As pessoas com transtorno de ansiedade social receiam passarem por momentos de embaraço durante situações sociais, e por isso evitam tais situações, como falar em público, comer em público ou conhecer novas pessoas. É importante compreender que certo grau de constrangimento e ansiedade social é comum na população em geral, o que pode ser agravado em determinadas epócas da vida, como no início de um novo emprego, ou quando se realiza atividades novas. Essa ansiedade só deve ser considerada um transtorno se causar um sofrimento acentuado ou impedir o indivíduo de participar de atividades que deseja.
Como nos demais transtornos de ansiedade, a psicoterapia e a farmacoterapia são útei no tratamento. Os medicamentos que apresentam eficácia no transtorno de ansiedade social são os ISRS, os benzodiazepínicos, a venlafaxina e a buspirona, sendo os ISRS considerados como o tratamento de primeira linha na maioria dos casos. Muitas vezes em situações de exposição em público pode ser feito o uso pouco antes da exposição de um antagonista beta-adrenérgico ou um benzodiazepínico de ação curta como o lorazepam ou alprazolam.
INSÔNIAS
Insônia consiste na dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou ainda uma insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono. A insônia pode ser descrita como de fase inicial, quando o indivíduo demora em iniciar o sono, insônia de manutenção, onde ocorre despertares durante a noite e insônia terminal, caracterizada pelo despertar precoce. Alguns pacientes relatam que dormem um número satisfatório de horas, porém queixam-se da qualidade do sono, que não consideram como reparador. A quantidade ideal de horas de sono é individual para cada pessoa, sendo a média cerca de 7 a 8 horas. Os pacientes com insônia sentem-se cansados, irritados e sonolentos, o que interfere nas atividades diárias. A maioria, mesmo sentindo sonolência, é incapaz de dormir durante o dia. Estima-se que até 9% da população geral apresenta insônia crônica.
Períodos breves de insônia são comuns em situações de ansiedade, como a ansiedade antecipatória de uma prova ou entrevista de emprego, outras vezes essa insônia transitória se relaciona a estressores na vida, como fases de mudança, perdas ou mágoas. Tratamento específico geralmente não é necessário nessas condições. A insônia persistente costuma envolver componentes psicológicos de ansiedade e apreensão e uma resposta associativa comportamental, ainda que o indivíduo não queixe propriamente de ansiedade. É comum nesses casos o relato de sentimentos ou pensamentos ruminantes, que impedem o adormecer.
A insônia primária é diagnosticada quando a insônia persiste por pelo menos um mês e independe de condição física ou mental. Geralmente ocorre na forma de insônia inicial ou de manutenção. Estados de excitação fisiológica ou psicológica costumam estar presentes, e muitas vezes há um condicionamento negativo para dormir, na forma de maus hábitos.
A insônia pode ser tratada com hipnóticos, idealmente por curtos períodos de tempo, como duas semanas, em razão da tolerância e da abstinência que podem resultar do tratamento. Medicamentos com ação longa são melhores para insônias de manutenção, enquanto os de curta ação para a insônia inicial. Além dos hipnóticos e sedativos, antidepressivos com ação sedativa, como a trazodona e tricíclicos, também são comumente prescritos. A farmacoterapia costuma ser eficaz e oferecer alívio adequado e imediato para a falta de sono, no entanto é comum a recorrência da insônia após a descontinuidade do medicamento, bem como situações de abuso dessas drogas. A terapia cognitivo-comportamental pode permitir a identificação de comportamentos e processos cognitivos disfuncionais, que contribuam para a insônia. Muitos comportamentos interferem com o sono, aumentando o estado de excitação do sistema nervoso durante a hora de dormir ou alterando ritmos circadianos. É comum que o estilo de vida do paciente acarrete ou intensifique o prejuízo do sono, o que é expresso como uma má higiene do sono. Orientações a respeitos de boas práticas de higiene do sono devem ser realizadas rotineiramente nesses pacientes e não somente no contexto de uma abordagem psicoterápica.
TRANSTORNOS DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é caracterizado por sintomas que incluem pensamentos intrusivos, rituais, preocupações e compulsões recorrentes que levam ao sofrimento e ao prejuízo ocupacional e social. A presença de obsessões e compulsões são as características essenciais do TOC. A obsessão é uma ideia que se impõe na mente da pessoa com insistência e de forma persistente, sendo essencialmente um evento mental. Algumas das obsessões mais comumente observadas no TOC são pensamento sobre contaminação (“Estou com as mão sujas”, “Estou contaminado por germes”) ou dúvidas persistentes (“A casa não está trancada”, “O fogão foi esquecido ligado”). A compulsão, por sua vez, é um comportamento consciente, padronizado e recorrente, como contar, verificar algo ou evitar uma determinada situação. O ato compulsivo muitas vezes é realizado numa tentativa de reduzir a ansiedade associada à obsessão, porém nem sempre sua realização leva ao alívio da ansiedade, podendo até mesmo aumentá-la. A ansiedade também pode aumentar se o indivíduo resistir a realização do ato compulsivo. É comum que o paciente com TOC possua insight da sua condição, isso é, reconhecem que esses pensamentos e comportamentos são exagerados e não verdadeiros, reconhecendo-os como algo irracional. Apesar disso a maior parte dos pacientes não consegue oferecer resistência a eles. Em alguns casos os pacientes podem supervalorizar seus comportamentos, e defendê-los como sendo moralmente corretos, podendo, por exemplo, afirmar que todas as pessoas deveriam lavar-se e higienizar-se de maneira semelhante à que fazem.
A prevalência do TOC é de 2 a 3% na população mundial. A idade média de início é por volta dos 20 anos. Em adultos a prevalência em homens e mulheres é igual, porém na adolescência é mais comum no sexo masculino. O tratamento do TOC é feito com farmacoterapia e psicoterapias. A terapia comportamental parece possuir maior eficácia na redução dos sintomas, e as terapias psicanalíticas parecem ser as de menor eficacácia. O tratamento psicoterápico é feito com antidepressivos ISRS ou clomipramina, podendo-se passar para outras estratégias farmacológicas se essas forem pouco efetivas.
Outros transtornos agrupados como pertencentes ao espectro do TOC são: o transtorno dismórfico corporal, a acumulação compulsiva, a tricotilomania e os transtornos de escoriação. O transtorno dismórfico corporal é caracterizado por uma preocupação excessiva com um defeito imaginado na aparência, levando a sofrimento significativo e prejuízo funcional na vida da pessoa. A acumulação compulsiva é a aquisicação compulsiva e sem descarte de coisas consideradas de pouco valor e sem utilidade real, que serão acumuladas nos espaços de moradia. A acumulação é motivada por um pensamento obsessivo de que esses itens são necessários e a pessoa acredita que eles podem vir a ser úteis em algum momento futuro, sendo comum um apego emocional intenso com esses objetos e um medo profundo de perdê-los. A tricotilomania, ou transtorno de arrancar cabelos, é caracterizado pelo puxar repetido de mechas de cabelo, levando muitas vezes a perda significativa de fios. O transtorno de escoriação é caracterizado pelo ato repetivo de escoriar a pele, podendo causar danos graves à pele e levar a necessidade de tratamentos dermatológicos. Tanto o transtorno de escoriação quando a tricotilomania se caracterizam por um aumento da tensão antes da realização do ato de puxar o cabelo ou escoriar a pele, e uma sensação de alívio da tensão ou gratificação após realizá-lo.
ANSIOLÍTICOS, SEDATIVOS E HIPNÓTICOS
Os benzodiazepínicos são ansiolíticos e sedativos e constituem uma das principais classes farmacológicas indicadas no tratamento dos transtornos de ansiedade, sobretudo no transtorno de ansiedade generalizada e podem ser usados também no tratamento da insônia. Atuam aumentando a ativade do ácido gama-amino-butírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório, através de ligação e aumento da afinidade dos receptores deste neurotransmissor. Podem ser prescritos por um curto período de tempo, durante o qual outras abordagens farmacológicas e psicoterápicas são implementadas, ou prescritos conforme o necessário, para um uso sob demanda, de tal forma que os pacientes utilizam um benzodiazepínico de ação rápida nos momentos que se sentem mais ansiosos.
Vários são os problemas associados ao uso desta classe. Cerca de 30% dos pacientes apresenta tolerância e podem deixar de responder àquela dosagem, o que favorece a criação de dependência, também elevada entre os pacientes. Pode ocorrer também sedação diurna excessiva, o que aumenta o risco de acidentes e quedas, sobretudo em idosos. Seu efeito sedativo altera a arquitetura do sono, diminuindo o tempo de sono paradoxal (fase REM), e pode levar a prejuízos na memória.
Para o tratamento dos transtornos de ansiedade o ideal é iniciar o medicamento com dose baixa, aumentando gradativamente até encontrar a menor dose capaz de criar uma resposta terapêutica satisfatória. A utilização de fármacos de meia-vida curta (8-15 horas) pode evitar alguns efeitos adversos dos de meia-vida mais longa, e o uso em doses divididas ao longo do dia pode evitar efeitos relacionados à picos plasmáticos mais elevados da droga, que ocorrem no uso em dose única.
Em relação ao tempo de meia-vida, o midazolam é considerado como de meia-vida muito curta, sendo esta de 1,5-2,5 horas. O alprazolam e o lorazepam são considerados como de meia-vida curta, variando de 6-20 horas, e o clonazepam e diazepam são de meia vida intermediária, sendo de 15-50 horas.
Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina estão indicados no tratamento dos transtornos ansiosos e TOC, constituindo a base do tratamento à longo prazo dos transtornos ansiosos. Apresentam como desvantagem o fato de causarem um aumento transitório da ansiedade na fase inicial de tratamento, o que ocorre principalmente com a fluoxetina. Tal efeito é menos proeminente com citalopram, paroxetina e sertralina, motivo pelo qual são os mais usados no tratamento dos transtornos ansiosos. É comum a associação de um ISRS com um benzodiazepínico, sobretudo no início de um tratamento, e então a redução gradual deste último após 2 a 3 semanas.
A buspirona é um ansiolítco agonista parcial dos receptores 5-HT1A de serotonina e é eficaz no tratamento dos transtornos de ansiedade, sendo mais efetiva no tratamento de sintomas cognitivos do que sintomas somáticos. Oferece menor risco de dependência e abuso que os benzodiazepínicos e não causa abstinência quando suspensa. Apresenta uma eficácia semelhante à dos benzodiapínicos, entretanto seus efeitos levam de 2 a 3 semanas para se tornarem evidentes, o que constrasta com os efeitos ansiolíticos quase imediatos destes. Pode ser usada em associação com estes, onde ambos os fármacos são iniciados ao mesmo tempo e o benzodiazepínico é suspenso após 2 ou 3 semanas, quando a buspirona já deve estar exercendo ação terapêutica evidente. Pacientes que já fizeram uso prévio de benzodiazepínicos respondem mal ao uso de buspirona, possivelmente pela ausência de efeitos imediatos relaxantes e sedativos desta classe.
A venlafaxina é um antidepressivo inibidor não seletivo da recaptação de serotonina, norepinefrina e em menor grau de dopamina. É eficaz no tratamento de insônia e no transtorno de ansiedade generalizada, atuando também sobre sintomas associados à este transtorno, como inquietação, má concentração e irritabilidade. Seu uso no transtorno do pânico ainda não está bem estabelecido.
Dentre os antidepressivoss tricíclicos, a clomipramina esta aprovada para o tratamento do transtorno obsessivo compulsivo e transtorno do pânico. Assim como as demais drogas de sua classe causa sedação e efeitos anticolinérgicos significativos, como boca seca e constipação. Pode causar também outros efeitos gastrointestinais e hipotensão ortostática, principalmente se não for iniciada com uma dose baixa, gradualmente crescente. Em razão dos eefeitos adversos, os ISRS são preferíveis à clomipramina para a maioria dos pacientes.
O zolpidem é hipnótico indutor do sono, de curta ação. Atua reduzindo o tempo para adormecer, diminuindo o número de despertares noturnos e aumentando a duração total de sono. Não interfere na estrutura normal do sono e interfere pouco com a memória e a psicomotricidade. Seu mecanismo de ação é semelhante ao dos benzodiapenícos, atuando nos receptores do GABA. A eficácia do zolpidem é bem-estabelecida no tratamento da insônia aguda e crônica com eficácia semelhante à dos benzodiazepínicos. Pode ser usado também na insônia ocasional, como devido à viagens e na insônia transitória, como por exemplo a que ocorre durante períodos de internação. Dependência e tolerância são raros, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes. A interrupção pode ser abrupta, já que não causa sintomas de abstinência, pode entretando causar uma insônica rebote no primeiro dia de descontinuidade da droga. A administração do zolpidem com alimentos diminui a absorção da droga, e por isso deve ser administrado após duas horas da última refeição, devendo ser ingerido, preferencialmente, imediatamente antes de deitar.
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